১. নাম:
২. জন্মতারিখ:
৩. জাতীয় পরিচয়পত্র / পাসপোর্ট নম্বর:
৪. বর্তমান ঠিকানা:
৫. স্থায়ী ঠিকানা:
৬. মোবাইল নম্বর:
৭. ই-মেইল (যদি থাকে):
৮. পেশা:
৯. শিক্ষাগত যোগ্যতা:
১০. আপনার মতে গণতন্ত্রের প্রধান বৈশিষ্ট্য কী?
১১. আপনি কি সাদা মনের মানুষ? কেন মনে করেন?
১২. দুর্নীতির বিরুদ্ধে আপনার অবস্থান কী?
১৩. মানবাধিকার ও সামাজিক ন্যায়বিচার সম্পর্কে আপনার মতামত কী?
১৪. প্রকৃতি ও পরিবেশ রক্ষায় আপনি কীভাবে ভূমিকা রাখতে চান?
১৫. প্রাণী অধিকার ও পশু নির্যাতনের বিরুদ্ধে আপনার দৃষ্টিভঙ্গি কী?
১৬. আপনার রাজনৈতিক নেতৃত্ব দেওয়ার সামর্থ্য কতটুকু আছে বলে মনে করেন?
১৭. আপনি কি ভবিষ্যতে নির্বাচনে অংশগ্রহণ করতে চান? কেন?
১৮. আপনি একজন সিদ্ধান্ত গ্রহণকারী মানুষ নাকি অনুসারী?
১৯. আপনি যখন ভুল করেন, তখন সেটি স্বীকার করে শোধরানোর চেষ্টা করেন?
২০. আপনি কি জনকল্যাণমূলক কাজে আগ্রহী? যদি হ্যাঁ, তাহলে কী ধরনের কাজে যুক্ত হয়েছেন?
২১. আপনাকে কেউ অন্যায়ভাবে আক্রমণ করলে আপনি কী করবেন?
২২. দলীয় শৃঙ্খলা বজায় রাখতে আপনি কীভাবে ভূমিকা রাখতে চান?
স্বাক্ষর
তারিখ: