১. নাম:
২. জন্মতারিখ:
৩. জাতীয় পরিচয়পত্র / পাসপোর্ট নম্বর:
৪. ঠিকানা:
৫. মোবাইল নম্বর:
৬. ই-মেইল (যদি থাকে):
৭. পেশা:
৮. কেন আপনি বাংলাদেশের গণতান্ত্রিক লীগকে সমর্থন করেন?
৯. গণতন্ত্রের গুরুত্বপূর্ণ দিকসমূহ কী কী?
১০. দুর্নীতি দমন বিষয়ে আপনার মত কী?
১১. সামাজিক উন্নয়নে আপনার ভাবনা কী?
১২. আপনি কীভাবে গণতন্ত্রকে আরও কার্যকর করতে চান?
১৩. আপনি কি সাদা মনের মানুষ বলে মনে করেন? কেন?
১৪. প্রকৃতি ও পরিবেশ রক্ষা সম্পর্কে আপনার অবস্থান কী?
১৫. প্রাণীদের প্রতি দৃষ্টিভঙ্গি কেমন?
স্বাক্ষর
তারিখ: